Kvaliteta života bolesnika sa senilnom makularnom degeneracijom (SMD)

Autor: Nikolina Vlajić Oreb, Lea Peretić, Lovorka Matković, Igor Petriček
Pogledajte članak u prijelomu za tisak

Senilna makularna degeneracija (SMD) kronična je progresivna bolest makule i vodeći uzrok sljepoće starijih od 65 godina u razvijenim zemljama. Dijeli se na suhu i vlažnu formu. SMD je neizlječiva bolest, čiji se tijek može usporiti primjenom adekvatne terapije. Aktualna terapija za vlažni oblik SMD-a je anti-VEGF terapija. Pad centralne vidne oštrine glavni je uzrok tegoba u svakodnevom životu bolesnika sa SMD-om, zbog čega slabi i njihova kvaliteta života. Oboljeli gube samostalnost u izvođenju svakodnevnih aktivnosti, postaju ovisni o tuđoj pomoći, zbog čega imaju veću incidenciju za razvoj depresije i anksioznosti, u usporedbi s ostalim vršnjacima. SMD nije samo oftalmološka bolest već je potreban interdisiplinaran pristup liječenju, s naglaskom na psihološki aspekt i pomoć u novonastalim okolnostima.

OGLAS


Senilna makularna degeneracija (SMD) progresivna je kronična bolest makule koju obilježava niz promjena retine, a koje dovode do pada centralne vidne oštrine i posljedično do smanjenja kvalitete života. U razvijenim zemljama SMD je najčešći uzrok sljepoće starijih od 65 godina. U populaciji od 65 do 75 godina SMD se javlja u 10% slučajeva, a u osoba starijih od 75 godina javlja se u 25% slučajeva.1

Najznačajniji rizični faktor za razvoj SMD-a je životna dob. U ostale rizične čimbenike spadaju hipertenzija, pretilost, pušenje i genetski čimbenici. S obzirom da povišen arterijski tlak dovodi do smanjenja perfuzije koriokapilarisa, u mnogim se radovima povezuje s razvojem SMD-a. Međutim, uzimanje antihipertenzivne terapije nije pokazalo značajniji pozitivan utjecaj na SMD, stoga se hipertenzija ne navodi kao rizični čimbenik, iako može doprinijeti razvoju SMD-a.

Povezanost između pretilosti i većeg rizika za razvoj kasnije forme SMD-a najvjerojatnije je uzrokovana povišenom razinom medijatora upale (citokina i komplemenata), kao i činjenicom da se karotenoidi akumuliraju u masnom tkivu, što kod pretilih osoba ostavlja manje slobodnih karotenoida za normalnu funkcionalnost makule.

Što se tiče pušenja, pušači imaju 2-4 puta veći rizik za razvoj svih formi SMD-a, najvjerojatnije poticanjem oksidativnog stresa retine putem toksičnih tvari iz cigareta. Prestankom pušenja, smanjuje se rizik za razvoj SMD-a, a tek 20 godina nakon prestanka, rizik se izjednačava s onim kod nepušača.

Do sada su nađena 34 genska lokusa koja sudjeluju u stvaranju sustava komplemenata, metabolizmu masti i remodeliranju vanstaničnog matriksa, a koja na taj način igraju ulogu u patofiziološkim procesima SMD-a.2,3
Iako točna patofiziologija SMD-a nije u potpunosti razjašnjena, najvjerojatnije je rezultat međudjelovanja ranije navedenih metaboličkih, funkcionalnih, genetskih i okolišnih čimbenika.

Starenjem dolazi do nakupljanja intracelularnih rezidualnih tjelešaca punih lipofuscina u RPE-u (retinalnom pigmentom epitelu). S obzirom na narušenu funkcionalnost RPE-a i promijenjenu propusnost Bruchove membrane, otpadni lipidni materijal se ne može ukloniti koriokapilarisom, već se akumulira i stvara druze.4 Druze su obilježje SMD-a, koje se klinički prezentiraju kao male, okruglaste, žute nakupine najčešće locirane u stražnjem polu retine, a mogu biti tvrde (jasno omeđene), meke (amorfne, slabije naglašenih rubova) i konfluentne (nekoliko povezanih druza, nejasnih rubova). Što su druze većeg promjera, brojnije i povezanije u konfluirajuće regije, to je veći rizik za razvoj kasne forme SMD-a, čak 30% oboljelih s velikim mekim druzama razvije kasnu formu SMD-a.2,5

Prema AREDS (engl. Age-Related Eye Disease Study) klasifikaciji SMD se klinički dijeli na rani, srednji i kasni. Rani SMD karakteriziraju druze promjera do 63 µm,
srednji od 63 do 125 μm, a kasni SMD označavaju druze veće od 125μm. U ranom SMD-u vidna je funkcija neoštećena, dok u srednjem mogu i ne moraju postojati promjene u RPE-u. Kasni SMD može se podijeliti na dva oblika: GA (geografsku atrofiju) i vlažni SMD.

U GA-u dolazi do ireverzibilnog propadanja RPE-a i fotoreceptora (posljedično i pada vidne oštrine), a vlažni SMD karakterizira nastanak neovaskularizacija. S obzirom da su novonastale žile koje se protežu od koriokapilarisa prema retini krhkih stijenki, njihovo pucanje dovodi do krvarenja i nakupljanja tekućine u slojevima retine (slika 1).6

SLIKA 1. Slikovni prikaz očne pozadine. S lijeve strane je prikaz zdravog oka. U sredini se nalazi prikaz suhog oblika SMD-a, prisutne druze. S desne strane prikaz je vlažne forme SMD-a, prisutno krvarenje i eksudat makule. Izvor: https://www.everydayhealth.com/macular-degeneration/wet-vs-dry-age-related-macular-degeneration/


Retina je unutarnja ovojnica oka, građena od dva lista, neuroretinalnog i retinalnog pigmentnog epitelnog sloja. Na stražnjem polu, unutar temporalnih vaskularnih arkada nalazi se makula s centralnim udubljenjem, foveom, unutar kojeg se nalazi foveola, mjesto nastanka najjasnije slike, tj. centralne vidne oštrine. Makula (tj. makula lutea) dobila je ime po svojem žutom obojenju, koje dolazi od karotenoidnih pigmenata luteina i zeksantina.7

Neuroretina se sastoji od prozirnih živčanih vlakana, te se u njoj nalaze fotoreceptori, štapići i čunjići, koji sudjeluju u stvaranju vidnog potencijala. Neuroretina i RPE su čvrsto srasli slojevi na koje se nastavlja Bruchova membrana te koriokapilaris. Funkcija RPE-a je održavanje homeostaze unutarnjih slojeva retine, a koriokapilarisa vanjskih. S obzirom da je Bruchova membrana posrednik između RPE-a i koriokapilarisa, ima važnu ulogu u stvaranju neovaskularizacija u SMD-u, dok disfunkcija i atrofija RPE-a utječe na sloj fotoreceptora i posljedično lošiji prijenos vidnog signala prema mozgu.5

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE

Za postavljanje dijagnoze SMD-a potrebno je učiniti kompletan oftalmološki pregled, koji uključuje uzimanje detaljne anamneze, provjeru vidne oštrine, provjeru vida pomoću Amslerove tablice te pregled na biomikroskopu (pregled očne pozadine nakon medicinskog širenja zjenica).

Daljnji dijagnostički postupci su OCT (optička koherentna tomografija), FAF (fundus autofluorescencija), FAG (fluoresceinska angiografija) i ICG (angiografija indocijaninskim zelenilom). OCT je neinvazivna slikovna metoda koja daje detaljniji prikaz slojeva retine, a dijagnostički koristan i kod suhog i kod vlažnog SMD-a. Kod suhog SMD-a na OCT-u su vidljive druze, a kod vlažnog SMD-a može se potvrditi i lokalizirati postojanje tekućine ili krvarenja u retini.

FAF je slikovna dijagnostička metoda koja se bazira na detekciji morfoloških promjena povezanih s nakupinama lipofuscina. Tako će područja u kojima je smanjen sadržaj lipofuscina, kao primjerice kod GA-a, imati smanjen signal, tj. prikazivat će se tamnijim obojenjem. FAG i ICG su slikovne metode koje se koriste u dijagnostici funkcionalnog stanja krvožilnog sustava žilnice, a služe detekciji neovaskularizacija, njihovih lokalizacija, oblika i karakteristika. Ovim metodama može se razjasniti radi li se o klasičnoj ili okultnoj neovaskularizaciji (slika 2).8,9

SLIKA 2. Prikaz Amslerove tablice. S lijeve strane nalazi se prikazana Amslerova tablica i kako ju vidi osoba bez oštećenja vida. S desne strane nalazi se prikazana Amslerova tablica i kako ju vidi osoba sa oštećenjem vida koji uzrokuje metamorfopsiju (iskrivljenje slike). Izvor: https://cliniquebellevue.com/en/age-related-macular-degeneration-amd/


Liječenje suhe forme SMD-a počiva na promjeni načina života oboljelih, što uključuje prestanak pušenja, smanjenje tjelesne težine i kontrolu arterijskog tlaka. Također, preporučuje se činiti jednomjesečni samopregled uz pomoć Amslerove tablice. Amslerova tablica koristi se za probir i monitoring makularnih bolesti i bolesti centralnog vidnog polja, a temelji se na otkrivanju metamorfopsije (iskrivljenih oblika tablice).7

Također, preporučuje se uzimanje suplemenata s vitaminom C, E, beta karotenom i cinkom. Prema smjernicama AREDS-a, dnevnim unosom antioksidansa (vitamin C 500 mg, vitamin E 400 IU, beta karotena 15 mg, cinkovog oksida 80 mg i 2 mg bakrovog oksida) kod oboljelih sa srednjom i kasnom fazom SMD-a smanjuje se za 25% rizik od razvoja naprednijih faza SMD-a, a za 19% se smanjuje rizik od pada vidne oštrine.

S obzirom da uzimanje beta karotena povećava rizik za nastanak raka pluća, nove AREDS2 smjernice navode lutein i zeaksantin kao dostojnu zamjenu za beta karoten, uz izostanak rizika za razvoj raka pluća.2 Liječenje vlažne forme SMD-a nešto je kompleksnije i zahtjevnije. Laserska fotokoagulacija i fotodinamsko liječenje preteče su liječenja vlažne forme SMD-a, no dolaskom biološke terapije, njihov značaj pada.4

S obzirom da je ključan događaj u vlažnom obliku SMD-a nastanak neovaskularizacija, terapija je usmjerena na njezino suzbijanje. Glavni pokretač nastanka novih krvnih žila je VEGF (engl. vascular endothelial growth factor), koji se pojačano izlučuje u stanjima retinalne hipoksije, a iz novonastalih krvnih žila tada dolazi do eksudacije i stvaranja edema te krvarenja u retini.10

Anti-VEGF lijekovi primjenjuju se direktno u vitreus (intravitrealna terapija). Trenutno su dostupna četiri anti-VEGF lijeka, od kojih su na europskom tržištu za uporabu dozvoljena tri (ranibizumab, aflibercept i brolucizumab), a četvrti je izvan odobrene indikacije za intravitrealnu uporabu (bevacizumab). Intravitrealna terapija primjenjuje se na mjesečnoj bazi, a zahtijeva logističku pripremu pacijenta na redovite dolaske na terapiju i oftalmološke kontrole.11

PSIHOSOCIJALNI ASPEKT

Kvaliteta života subjektivan je dojam pojedinca o vlastitom životu, a čiju procjenu možemo dobiti ispitivanjem više segmenata života. U istraživanjima povezanosti SMD-a i kvalitete života najčešće se koriste procjene zdravstvenog stanja, blagostanja i funkcionalnog statusa. Pri procjeni statusa zdravstvenog stanja treba imati na umu da se uz standardne upitnike provede procjena kvalitete vida, u protivnom može doći do krive interpretacije rezultata. Procjena blagostanja pruža uvid u raspoloženje ispitanika, te se njome može detektirati anksioznost ili depresiju. Procjena funkcionalnog statusa ispituje izvođenje svakodnevnih aktivnosti.12

Uzimajući u obzir da je glavna tegoba bolesnika s SMD-om gubitak centralne vidne oštrine, razumljivo je da svakodnevica postaje teža i problematičnija. Čak i najjednostavniji svakodnevni zadaci, kao na primjer pisanje, kuhanje, vožnja automobila i kupovina, postaju izazov. Za samostalan život oboljelima je potrebno znatno više energije i truda.1

Asistencija u svakodnevnom životu potrebna je za barem jednu aktivnost kod 39-45% oboljelih od SMD-a. Navedena asistencija najčešće podrazumijeva pripremu obroka, pospremanje, prijevoz i pomoć pri kretanju van kuće, a potrebna je čak u 2-8 puta više slučajeva nego u osoba bez SMD-a. Ovisnost o tuđoj pomoći za aktivnosti van kuće stoga dovodi do socijalne izolacije i razvoja depresije.13

U presječnom francuskom nacionalnom istraživanju provedeno je istraživanje o kvaliteti života bolesnika sa eksudativnom formom SMD-a na IVT terapiji ranibizumabom. Prosječna dob ispitanika je bila 78 godina. Osim primarne problematike smanjenja vidne funkcije, u istraživanju su promatrani socioekonomski i demografski čimbenici, stupanj autonomije, kao i potreba za asistencijom u svakodnevnom životu.

Uslugu prijevoza na terapiju trebalo je čak 100% ispitanika, a na liječnički pregled 97,9% ispitanika. Istraživanje je pokazalo kako su glavni kriteriji za smanjenje kvalitete života bolesnika sa SMD-om pogoršanje vidne oštrine, dugotrajnost bolesti te potreba za asistencijom.14

Bolesnici s vlažnim SMD-om češće obolijevaju od anksioznog i depresivnog poremećaja, čak do dva puta češće, u usporedbi s vršnjacima bez oštećene vidne funkcije.

U presječnom istraživanju koje je obuhvaćalo 200 ispitanika sa eksudativnom formom SMD-a i 120 ispitanika kontrolne skupine, starijih od 50 godina, ispitivala se kvaliteta života bolesnika sa SMD-om. Oboljeli ispitanici imali su SMD jednog ili oba oka, a na Snellenovim tablicama vidna oštrina je bila 0,5 ili manja.

Svi ispitanici su bili uključeni u IVT anti-VEGF lijekovima, a u testovima kvalitete života istraživani su podaci o općem i mentalnom zdravlju, socijalnom aspektu povezanom s vidnom funkcijom, te specifične vidne funkcije (vid na blizu, daleko, periferni vid, raspoznavanje boja). Istraživanje je pokazalo kako su ispitanici sa SMD-om imali lošiju kvalitetu života te su bili podložniji nastanku depresije i anksioznosti u odnosu na kontrolnu skupinu.1

Iako je pad vidne oštrine glavni problem bolesnika s vlažnim SMD-om, treba imati na umu kako i pad kontrastne osjetljivosti te slabljenje raspoznavanja boja utječu na kvalitetu vida, a i života općenito.1

Tako, su primjerice, oboljeli od SMD-a u prikazu serije slučajeva pokazali poteškoće pri radu na računalu. Ukupno 18 pacijenata prošlo je ispitivanje vidne oštrine, kontrastne osjetljivosti, procjenu vidnog polja automatskom perimetrijom i procjenu raspoznavanja boja, prije rada na računalu. Rezultati su pokazali da smanjenje vidne oštrine, kontrastne osjetljivosti, te raspoznavanje boja utječe na brzinu i točnost izvođenja zadataka na računalu.13

Zbog otežanog svakodnevnog funkcioniranja, u bolesnikaa sa SMD-om povećan je rizik od padova i povreda pri padu. U presječnoj studiji provedenoj na 401 bolesniku s bilateralnim vlažnim SMD-om i 471 ispitanikom iz kontrolne skupine, zabilježeno je čak duplo više padova u periodu od 12 mjeseci kod pacijenata sa SMD-om, nego u kontrolnoj skupini, a polovica oboljelih zahtijevala je medicinsko zbrinjavanje povrede.15

Wood i sur. su nakon provedenog istraživanja na 76 ispitanika sa SMD-om, koji su vodili dnevnike bilježenja ozljeda i padova unutar jedne godine, zaključili kako je više od polovice ispitanika bilježilo pad, njih 30% je imalo više od jednog pada, a 63% svih padova rezultiralo je ozljedama. Ozljede nepovezane s padovima najčešće su bile sudaranje s predmetima i laceracije.16

Iako neizlječiva, vlažna forma SMD-a može se adekvatnom terapijom usporiti u napredovanju i time oboljelom omogućiti bolju funkcionalnost.4

Prospektivno istraživanje provedeno na 169 ispitanika u australskoj bolnici za oči i uši pokazalo je korelaciju između promjena vidne oštrine nakon primjenjene anti-VEGF terapije i kvalitete životaoboljelih. Nakon šest mjeseci kontinuirano primijenjenog IVT-a, u 26% ispitanika vidna oštrina se poboljšala za više od dva reda. Ispitanici su ispunjavali upitnik o kvaliteti života prije početka, te 6 i 12 mjeseci nakon terapije. Ispitanici kod kojih je došlo do poboljšanja vidne oštrine za više od deset znakova ili dva reda na tablicama, pokazali su na upitnicima bolju kvalitetu života.

Nepromijenjena vidna oštrina nije dovela do promjena na upitnicima o kvaliteti života, a oni kod kod kojih je došlo do progresivnog pada vidne oštrine, pokazali su na upitnicima lošiju kvalitetu života.17

Pacijenti s novodijagnosticiranim SMD-om prolaze brojne promjene u načinu dosadašnjeg funkcioniranja, s obzirom da je bolest progresivnog karaktera, a vidna funkcija nepovratno djelomično ili u potpunosti oštećena. Liječnikov pristup oboljelom stoga uvelike određuje način na koji će pacijent prihvatiti informacije o bolesti te njihovoj prilagodbi na nov način života. Mitchell i sur. proveli su ispitivanje 2000 nasumično izabranih članova „Društva“ s makularnim oboljenjima te dobili podatake o interakciji oboljelih s liječnicima pri postavljanju dijagnoze. Čak 40% ispitanika navelo je nezadovoljstvo pri dijagnozi bolesti, navodeći liječničku nezainteresiranost za pacijenta, a 61% pacijent osjetio se depresivno kada mu je rečeno da se ne može puno učiniti po pitanju izlječenja, dok je 4,3% imalo suicidalne misli, nakon što su prvi put dobili informaciju o kakvoj se bolesti uistinu radi.18

Uzimajući u obzir činjenicu da SMD najčešće pogađa stariju populaciju, koja sama po sebi ima određena ograničenja u funkcionalnosti, jasno je da rad na poboljšanju samostalnih izvođenja aktivnosti može doprinijeti kvalitetnijem životu.

Brody i sur. u randomiziranom kliničkom ispitivanju procijenili su učinak psihološke pomoći na kvalitetu života oboljelih od SMD-a. Psihološka pomoć bila je uobličena u dvosatnu grupnu terapiju s bihevioralno-kognitivnim pristupom prilagodbe na nov način života i edukacijom o bolesti te je trajala šest tjedana i uključivala je 92 bolesnika sa SMD-om, koji su bili slijepi na barem jedno oko. Istraživanje je pokazalo smanjenje emocionalne uznemirenosti i depresije u oboljelih koji su imali pristup psihološkoj pomoći. Također, ispitanici su pokazali veću sigurnost pri samostalnom izvođenju svakodnevnih zadataka.19

ZAKLJUČAK

Senilna makularna degeneracija (SMD) je bolest koja primarno zahvaća stariju populaciju, koja je sama po sebi vulnerabilna. Bolest je kronična i progresivnog tijeka, a lijeka kojim bi se izliječila nažalost još uvijek nema. Smanjena kvaliteta života zbog smanjenja vidne funkcije odražava se na više razina. Bolesnici gube određeni stupanj samostalnosti jer su ovisni o tuđoj pomoći.

Nemogućnost izvođenja svakodnevnih aktivnosti i pomoć pri kretanju izvan kuće dovodi do socijalne izolacije te razvoja depresije i anksioznosti. Pristup bolesniku sa SMD-om iziskuje ne samo oftalmološki već višedimenzionalan pristup.

Bolesniku treba omogućiti sve potrebne informacije o bolesti i njenom tijeku, kao i mogućim terapijskim izborima. Također, treba imati na umu i psihološku podršku te podršku zajednice koja sudjeluje u bolesnikovom životu.

LITERATURA

  1. Inan S, Cetinkaya E, Duman R, Dogan I, et al. Quality of life among patients with age-related severe macular degeneration assessed using the NEI-VFQ, HADS-A, HADS-D and SF-36 tests. A cross-sectional study. Sao Paulo Med J. 2019 May;137(1):25-32.
  2. McCannel CA, Berrocal MA, Holder GE, et al. Basic and Clinical Science Course (BCSC) Section 12: Retina and Vitreous. American Academy of Ophthalmology. 2020; p.16.
  3. Heesterbeek TJ, Lorés-Motta L, Hoyng CB, et al. Risk factors for progression of age-related macular degeneration. Ophthalmic Physiol Opt. 2020 Mar;40 (2):140-70.
  4. Al-Zamil WM, Yassin SA. Recent developments in age-related macular degeneration: a review. Clin Interv Aging. 2017 Aug;12:1313-30.
  5. Thomas CJ, Mirza RG, Gill MK. Age-Related Macular Degeneration. Med Clin North Am. 2021 May; 105(3):473-91.
  6. Ruan Y, Jiang S, Gericke A. Age-Related Macular Degeneration: Role of Oxidative Stress and Blood Vessels. Int J Mol Sci. 2021 Jan;22(3):1296.
  7. Salmon JF (ed). Kanski’s Clinical Opthalmology. 9th ed. Amesterdam; Elsevier; 2020.
  8. Apte RS. Age-Related Macular Degeneration. N Engl J Med. 2021 Aug;385(6):539-47.
  9. Gheorghe A, Mahdi L, Musat O. Age-Related Macular Degeneration. Rom J Ophthalmol. 2015 Apr-Jun;59(2):74-7.
  10. Cho YK, Park DH, Jeon IC. Medication Trends for Age-Related Macular Degeneration. Int J Mol Sci. 2021 Oct;22(21):11837.
  11. Stahl A. The Diagnosis and Treatment of Age-Related Macular Degeneration. Dtsch Arztebl Int. 2020 Jul;117(29-30):513-20.
  12. Mitchell J, Bradley C. Quality of life in age-related macular degeneration: a review of the literature. Health Qual Life Outcomes. 2006 Dec;4:97.
  13. Taylor DJ, Hobby AE, Binns AM, Crabb DP. How does age-related macular degeneration affect real-world visual ability and quality of life? A systematic review. BMJ Open. 2016 Dec;6(12):e011504.
  14. Matamoros E, Maurel F, Léon N, et al. Quality of Life in Patients Suffering from Active Exudative Age-Related Macular Degeneration: The EQUADE Study. Ophthalmologica. 2015;234(3):151-9.
  15. Soubrane G, Cruess A, Lotery A, et al. Burden and health care resource utilization in neovascular age-related macular degeneration: findings of a multicountry study. Arch Ophthalmol. 2007 Sep;125(9):1249-54.
  16. Wood JM, Lacherez P, Black AA, et al. Risk of falls, injurious falls, and other injuries resulting from visual impairment among older adults with age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Jul;52(8):5088-92.
  17. Finger RP, Guymer RH, Gillies MC, et al. The impact of anti-vascular endothelial growth factor treatment on quality of life in neovascular age-related macular degeneration. Ophthalmology. 2014 Jun;121 (6):1246-51.
  18. Mitchell J, Bradley P, Anderson SJ, et al. Perceived quality of health care in macular disease: a survey of members of the Macular Disease Society. Br J Ophthalmol. 2002 Jul;86(7):777-81.
  19. Brody BL, Williams RA, Thomas RG, et al. Age-related macular degeneration: a randomized clinical trial of a self-management intervention. Ann Behav Med. 1999 Fall;21(4):322-9.