Panel gerastenije u praksi liječnika opće/obiteljske medicine

Pogledajte članak u prijelomu za tisak

Ključne riječi:

gerastenija; paneli; procjena funkcionalnog statusa; sarkopenija; stariji

---

Rastući broj dijagnostičkih i terapijskih mogućnosti u situaciji izrazite vremenske skučenosti te pritisak na ostvarenje financijskih ciljeva i sve veće administrativne obaveze svakog tima predstavljaju značajan otegotni čimbenik u radu timova svih obiteljskih liječnika. Ovo nije samo problem zdravstvenim djelatnicima već i pacijentima. Liječnicima ostaje sve manje vremena za suštinski medicinski posao – usmjereni razgovor i pregled pacijenta.

Izazovi zbrinjavanja zdravstvenih tegoba starijih osoba

Osobe starije dobi sve se teže snalaze u takvim okolnostima, a zbrinjavanje njihovih zdravstvenih potreba sve je veći izazov. Ne samo da liječnik ima sve manje vremena za pojedinog pacijenta nego je nažalost sve češća potreba i za učestalim zamjenama liječnika zbog bolovanja, edukacija i sl. pa na zamjene dolaze novi koji ne poznaju pacijente i time situacija postaje još teža. Starijoj osobi, čak i kad nema nikakvih značajnijih bolesti, rješavanje zdravstvenih tegoba postaje značajan pa i nepremostiv izazov.

Detaljnija analiza zdravstvenog stanja osoba starije dobi, adekvatna terapija i strpljivo praćenje, neprihvatljivo često ostaje prepuštena osobnim i profesionalnim interesima konkretnog liječnika te u ovom trenutku ne možemo govoriti o sistematičnom i ujednačenom pristupu našim starijim pacijentima.

Udio starijih osoba u općoj populaciji kontinuirano raste i sada je svaka četvrta osoba starija od 65 godina (24,60% prema posljednjem popisu stanovništva).1 Njihova potreba za medicinskom intervencijom znatno je učestalija nego u preostaloj populaciji te nam je svima ne samo organizacijska nego prije svega humana i stručna obaveza posvetiti im nužnu pažnju.2

Gerastenija – zlatni standard opisivanja zdravstvenog stanja osoba starije dobi

Osobitost odnosa prema pacijentima starije dobi proizlazi iz činjenice da, uz poznate razlike u farmakoterapiji u starijih, temelj liječničkog pristupa mora biti pokušaj sagledavanja cjelovite osobe i njenih tegoba u kontekstu očekivanih budućih komplikacija. Procjena mogućnosti oporavka i očuvanja pojedinih funkcija i opće funkcionalnosti polako nadvladava detaljno rješavanje konkretnog patološkog nalaza ili bolesti.

U tom se smislu proteklih godina pokazao vrlo korisnim pojam gerastenije.3 Ona govori u kojoj je mjeri narušeno sveobuhvatno zdravlje i u kojoj ­mjeri je osoba u mogućnosti oporaviti se nakon mogućih nepovoljnih ­događaja poput padova, akutnih bolesti, hospitalizacija i sl.

Uz već poznate rizične čimbenike najčešćih stanja i bolesti u osoba starije dobi ključni elementi gerastenije su sarkopenija i stanje kognitivnih funkcija.

Sarkopenija predstavlja gubitak mišićne mase i funkcionalnosti i predstavlja nerazdvojan dio starenja, ali i ­procesa kroničnih bolesti.4 U podlozi su joj procesi koji dovode do sve većeg udjela masnog tkiva i druge promjene u strukturi mišića. Ovisno o tome postoji li samo gubitak mišićne mase, mišićne snage ili fizičke funkcionalnosti govorimo i o različitim stupnjevima sarkopenije. Između ostalog, sarkopenija utječe na hod, ravnotežu i obavljanje uobičajenih dnevnih aktivnosti. Uznapredovali oblik povezan je s općom slabošću i gubitkom izdržljivosti što posljedično ocrtava mogućnost obavljanja uobičajenih dnevnih aktivnosti, sve do stupnja invalidnosti.5

Kognitivne funkcije su također posljednjih desetljeća postale jedno od središta interesa liječnika gerijatara. Ne samo da ih je ključno poznavati radi uspješnog planiranja budućih koraka već ih je u dobroj mjeri moguće procijeniti i pratiti u ordinaciji obiteljske medicine.

Široku kliničku primjenu pojma gerastenije potrebno je afirmirati i dodatno promicati jer je u većini zapadnih zemalja postala zlatni standard opisivanja zdravstvenog stanja osoba starije dobi.

Nadalje, postoji potreba za puno detaljnijim poznavanjem općeg stanja zdravlja i osnovnih antropometrijskih karakteristika osoba starije dobi u populaciji, koje u ovom trenutku niti približno nije poznato.

Organizacija budućih aktivnosti zaštite zdravlja osoba starije dobi bit će to učinkovitija što bolje prepoznamo najvažnije rizične čimbenike i njihovu proširenost u populaciji naših pacijenata i sumještana i posljedično ciljane aktivnosti usmjeravamo baš tim prioritetnim potrebama.

Panel zdravstvenih podataka o pacijentu – jedan od najznačajnijih elemenata rada obiteljskih liječnika

Panel, preciznije: sistematizirani, strukturirani obrazac i skup podataka koji služe unosu zdravstvenih podataka o pacijentu i jednostavan pristup važnim informacijama kako bi se olakšalo donošenje odluka u kliničkoj praksi, od implementacije 2014. godine postao je jedan od najznačajnijih elemenata rada obiteljskih liječnika.6

Standardizacija podataka o pacijentima jedan je od ključnih ciljeva koji se postižu sustavnim korištenjem panela.

Trenutno se koriste različiti paneli u općoj/obiteljskoj medicini – za dijabetes, arterijsku hipertenziju, kroničnu opstruktivnu plućnu bolest i astmu, kardiovaskularni rizik, racionalnu farmakoterapiju, antikoagulantnu terapiju i za djecu panel rasta i uhranjenosti i dermatitisa te preventivni panel. Struktura ovog posljednjeg, preventivnog panela, odlično oslikava pokušaj afirmiranja ujednačenog preventivnog pristupa svakog obiteljskog liječnika po pitanju skrbi za pacijente. Ovim se načinom prikupljaju podaci o rizičnim čimbenicima za zdravlje kao i rizičnim ponašanjima pacijenta, a to su osnovne antropometrijske mjere te najznačajnije navike koje utječu na zdravlje.

Panel gerastenije

Preventivni panel izabrani doktor ispunjava za osigurane osobe starije od 14 godina kod njezinog dolaska u ordinaciju. Pacijenti s rizičnim čimbenicima savjetuju se o pozitivnom zdravstvenom ponašanju kako bi se prevenirao razvoj kroničnih bolesti i smanjile moguće komplikacije postojećih bolesti. Na ovaj se način pridonosi ranom otkrivanju bolesti te se poboljšava kvaliteta zdravstvene skrbi, smanjuje broj nepotrebnih hospitalizacija, a posljedično se i sredstva za zdravstvenu zaštitu učinkovito usmjeravaju. Na tom tragu, sačinili smo panel gerastenije čiji su glavni ciljevi:

• aktivan pristup unapređenju zdravlja svih osoba starijih od 65 godina
• standardiziran način procjene općeg stanja osigurane osobe i najznačajnijih specifičnih rizičnih čimbenika i stanja bolesti
• olakšanje komunikacije s konzilijarnim liječnicima i drugim dionicima zdravstvene socijalne skrbi
• afirmacija aktivnog pristupa svake osigurane osobe u skrbi za vlastito zdravlje.

Kao doprinos čitavom zdravstvenom sustavu, ovim panelom želimo doprinijeti zdravom starenju, ranom otkrivanju rizičnih ponašanja, povećati kvalitetu života starijih osoba i smanjiti njihovu ovisnost o dugotrajnoj zdravstvenoj skrb.

Panel gerastenije sačinjavat će četiri osnovna dijela: osnovna mjerenja, opće stanje fizičkih funkcija, procjena kognitivnih funkcija, te laboratorijski nalazi.

Osnovna mjerenja. Svi već evidentirani podaci o pacijentu automatski će se pojavljivati u ovim poljima, a preostala će biti slobodna za unos tijekom aktualne konzultacije (slika 1).

Opće stanje fizičkih funkcija. Procjena najšire prihvaćenim i dobro opisanim alatima za mjerenje gerastenije: Rockwoodova skala i procjena sarkopenije mjerenjem mišićne snage.7,8

Rockwoodova skala je vizualni prikaz toga do koje mjere je narušeno opće fizičko stanje pacijenta. Na jednostavan i pregledan način omogućava brzu orijentaciju o općem stanju pacijenta te predstavlja pomoć u kliničkom radu i ubrzava komunikaciju između svih uključenih u pružanje zdravstvene i socijalne skrbi za starije osobe.7 Ocjena stanja Rockwoodovom skalom bit će obavezni sastavni dio panela gerastenije (slika 2).

SLIKA 2. Polje za unos i praćenje općeg stupnja gerastenije ili krhkosti pomoću Rockwood skale

Predviđena je mogućnost proširenja panela i drugim alatima koji pružaju i detaljniju analizu stanja funkcionalnosti starije osobe, ali njihovo korištenje u prvo vrijeme nije nužno.8 Snaga stiska šake, te broj ustajanja sa stolca dobro su poznate mjere mišićne snage koje se jednostavno izvode, a izravno su povezane sa stupnjem gubitka funkcionalne sposobnosti (slika 3).

Procjena kognitivnih funkcija. Liječnici obiteljske medicine sve se aktivnije uključuje u rano otkrivanje i praćenje kognitivnih funkcija svojih pacijenata. Time značajno kvalitetnije skrbe ne samo za oboljelog već i za članove njegove obitelji, odnosno njegovatelje.9 ­Obavljanje ovih zadataka unutra rastućeg vremenskog pritiska sve je veći izazov pa je primjereni alat za procjenu kognitivnih funkcija prijeko potreban.

Kao važan sastavni dio praćenja ukupnog stupnja gerastenije, procjena kognitivnih funkcija pripremljena je na način da se što učinkovitije uklopi u uobičajeni rad tima obiteljske medicine te predstavlja logički slijed obrade osobe starije dobi. Ispunjavanje testova je informatizirano te pruža stručne upute i predloške za evidenciju zabilježenih rezultata uz potpunu slobodu unosa i pohrane pojedinačnih odgovora ili cijelog testa (slika 4).

Kroz padajuće izbornike ispunit će se zasebno Test crtanja sata, test MoCA ili MMSE (engl. Mini–Mental State Examination). Liječnik će odabrati koji od tih alata mu je najkorisniji kod pojedinog pacijenta.

Način korištenja prilagođen je pravnim i autorskim uputama za svaki od testova.

Laboratorijski nalazi. Svi već zabilježeni podaci bit će vidljivi i u poljima panela gerastenije pa tako i u polju za praćenje i unos laboratorijskih nalaza. Posebno su izdvojeni parametri bubrežne funkcije te lipidogram kako bi se ukazalo na važnost praćenja ovih parametara kod propisivanja lijekova i općenito u procjeni općeg stanja pacijenta (slika 5).

Jasno je da evidentiranje prikazanih podataka predstavlja značajan iskorak u dnevnoj rutini obiteljskih liječnika. Kako se i drugi paneli zasebno financijski vrednuju, HZZO je najavio financijsko vrednovanje panela gerastenije u skladu s internim odlukama. Predviđena su dva zasebna DTP-a za ispunjavanje panela:

1) fizičko stanje pacijenta starije dobi

2) kognitivne funkcije osobe starije dobi.

Bit će moguće evidentirati i fakturirati zasebno panel fizičkog stanja, panel kognitivnih funkcija – prema nahođenju liječnika, a moguće je fakturirati i zbroj oba postupka.

Cilj je obuhvatiti što veći udio populacije osoba starijih od 65 godina pa će se dodatno stimulirati obuhvat ove populacije u skrbi svakog liječnika.

Zaključak

Osobe starije dobi zbog svoje brojnosti, složenosti medicinskih stanja i socijalnih uvjeta postaju sve veći izazov za liječnike kojima je zadaća pružiti im skrb primjerenu svakoj osobi, konkretnim uvjetima lokalne zajednice te smjernicama stručnih društava. U uvjetima sve većeg opterećenja liječnika i sve kraćeg vremena koje može posvetiti pojedinom pacijentu nužni su što pouzdaniji i učinkovitiji alati koji omogućavaju svakom liječniku praktičaru da na jednostavan način kvalitetno i u skladu s preporukama stručnih skupina pristupa svakoj osobi starije dobi te da mu to ne predstavlja dodatno vremensko i organizacijsko opterećenju u svakodnevnom radu. Važno je da podaci koji se na taj način prikupe budu usporedivi s onima koje u svakodnevnom radu prikupljaju kolege u drugim razvijenim zajednicama.

Vjerujemo da će panel gerastenije pomoći liječnicima obiteljske medicine u unapređenju skrbi za starije i olakšati svakodnevni posao na profesionalan način.

Paneli gerastenije ustupljeni susretljivošću
Dinka Đukića (MCS).

,,,